клиника

Побочные эффекты НПВП связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефро-токсическое воздействие) и проявляются, преимущественно, при длительном их назначении. Описан случай некроза ягодичной мышцы в месте иньекции 75 мг диклофенака-Na (Breivik.1995). Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса, роль которого в развитии послеоперационного болевого синдрома упоминалась выше. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин. Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтаж- зависимый магниевый (Мд 2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-канал блокирован ионами Мд 2+. Активация канала происходит только в том случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (He-NMDA)-peuenTopOB возбуждающими аминокислотами (аспар-тат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Мд 2+. Активация NMDA-рецепторного канала ведет к стойким изменениям ней-рональной возбудимости с повреждением тормозящих ноцицепцию нейронов и усилению боли.

Кетамин в субанестетических дозах оказывает неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецеп-торы на различных уровнях ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно ионам Мд 2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал и блокирует его (Eide et al,1995). Таким образом снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гиперальгезии. Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/кг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/кг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гиперальгезии (Parsons, 1997). Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиои-дах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних.